VRChatマネジメント集会で語られた「ヒューマンエラーのマネジメント」って？あんでぃさんの発表を徹底解説！
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誰もが気になる「ヒューマンエラー」をあんでぃさんがマネジメント視点で解説！
2024年3月23日、VRChatで開催された「マネジメント集会」で、あんでぃさんが「ヒューマンエラーのマネジメント」というテーマで発表しました！
ヒューマンエラーって、誰にでも起こりうる身近な問題ですよね。
それをマネジメントの視点からどう捉え、どう対策していくのか、とても興味深い内容でした。
今回は、その発表内容を、スライド資料も参考にしながら、わかりやすくまとめてみたいと思います！
ヒューマンエラーってそもそも何？
ヒューマンエラーの定義とは
あんでぃさんは、まずヒューマンエラーの定義について説明してくれました。
ヒューマンエラーとは、「意図しない結果を生じる人間の行為」のこと。
つまり、本人は間違ったことをしようとしていないのに、結果的にミスをしてしまうことですね。
ヒューマンエラーの種類
さらに、ヒューマンエラーには大きく分けて3つの種類があるとのこと。
- スリップ: やろうとしたことと違うことをしてしまう。「うっかりミス」とも言えますね。
- ラプス: やるべきことを忘れてしまう。「ど忘れ」みたいなものです。
- ミステイク: そもそもやり方を間違えている。これは、知識不足や誤解から生じることが多いです。
こうやって分類されると、自分にも思い当たる節がたくさんありますね！
ヒューマンエラーはなぜ起こる？
その原因を探る！
人間の特性がエラーを引き起こす
ヒューマンエラーが起こる原因として、あんでぃさんは人間の「特性」と「環境」の2つを挙げていました。
人間は、どんなに注意していても、集中力が続かなかったり、思い込みをしてしまったりするもの。
また、疲労やストレスもエラーの原因になります。
環境要因もエラーに影響する
さらに、作業環境や組織の風土なども、ヒューマンエラーに大きく影響するそうです。
例えば、マニュアルがわかりにくかったり、コミュニケーションが不足していたりすると、エラーが起こりやすくなります。
ヒューマンエラーを減らすための対策とは？
エラーを「見える化」しよう
あんでぃさんは、ヒューマンエラーを減らすためには、まずエラーを「見える化」することが重要だと強調していました。
エラーが起きたら、それを隠さずに報告し、みんなで共有することで、再発防止策を考えることができます。
SHELモデルでエラーを分析
エラーを分析する際には、「SHELモデル」というフレームワークが役立つそうです。
SHELモデルとは、
- Software（ソフトウェア）：手順、ルールなど
- Hardware（ハードウェア）：設備、機器など
- Environment（環境）：作業環境、職場環境など
- Liveware（人間）：当事者、周囲の人間など
の4つの要素からエラーを分析する手法です。
このモデルを使うことで、エラーの根本原因を特定しやすくなります。
フールプルーフとフェイルセーフでエラーを防ぐ
また、あんでぃさんは、エラーを未然に防ぐための具体的な対策として、「フールプルーフ」と「フェイルセーフ」という考え方を紹介してくれました。
- フールプルーフ：そもそもエラーが起こらないようにする仕組み
- フェイルセーフ：エラーが起きても、それが重大な事故につながらないようにする仕組み
例えば、コネクタの形状を変えて、誤った接続をできなくするのがフールプルーフ。
エラーが起きたら自動的にシステムを停止させるのがフェイルセーフですね。
エラーから学び、成長する組織へ
エラーを責めない文化を
あんでぃさんは、ヒューマンエラーを減らすためには、エラーを責めない文化を作ることが大切だと語っていました。
エラーを報告しやすい雰囲気を作ることで、エラーの「見える化」が進み、再発防止につながります。
エラーから学ぶ仕組みを
また、エラーから学ぶ仕組みを作ることも重要です。
エラーが発生した原因を分析し、対策を立て、それを組織全体で共有することで、同じようなエラーを繰り返さないようにすることができます。
まとめ：ヒューマンエラーと上手に向き合おう！
あんでぃさんの発表は、ヒューマンエラーを単なる「ミス」として片付けるのではなく、それを組織の成長につなげるためのヒントがたくさん詰まった内容でした。
エラーを恐れず、エラーから学び、より良いシステムや組織を作っていくことが大切ですね！
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マネジメント集会の開催情報・参加方法
マネジメント集会
開催日: 2024年03月23日
開催時間: 21:00 - 22:00
開催曜日: 土曜日開催周期: 定例開催は最終土曜日/その他不定期
マネジメント集会は、「人間、誰しもがマネージャーだ！」という標語の元、様々な管理にかかわるトピックについて登壇発表会を行った後に自由交流という流れで運営している集会です。 現役経営者のねこどす、ガチ講師あんでぃ、企業参謀Kultzとライフプランがエグいmadaoが運営しながら、様々な方の登壇を受け付けております。 是非、お気軽にお越しください。 なお、アーカイブは、内容の価値などを鑑みた諸…